מהן השיטות של חברות הביטוח לדחות תביעות

דאגתם לביטוח סיעודי, שילמתם עליו במשך שנים ארוכות, וכעת, שהגיע הזמן לפדות אותו נתקלתם במבוי סתום? אתם לא לבד. מסתבר, שחברות הביטוח לא עושות "חיים קלים", בלשון המעטה, לכל אלו, הנדרשים לתבוע את זכויות הביטוח הסיעודי שלהם, ודווקא בתקופה המאתגרת ביותר, הם משיבים את פניהם ריקם.
מהו כולל תהליך לתביעת סיעוד? ומהן השיטות של חברות הביטוח לדחות תביעות סיעוד?

מה כולל תהליך תביעה סיעוד?

כאשר אדם מבוגר, אינו יכול לתפקד באופן עצמאי, לא יכול להתקלח, לרדת במדרגות, לאכול בכוחות עצמו ולהתלבש הוא נדרש לסיוע סיעודי. במקרים רבים, כאשר הסיוע ניתן מ"הכיס הפרטי" מדובר על מעמסה של אלפי שקלים בחודש. אך במקרים אחרים, בהם אותו אדם דאג לשלם, חודש בחודשו, ביטוח סיעודי, הוא זכאי לדרוש את זכויותיו מאת הביטוח.

בשלב הראשון, האדם פונה אל חברת הביטוח, ומבקש לממש את זכויותיו. זאת מנגד שולחת מומחה מטעמה, במטרה לקבל חוות דעת אמתית על המצב. אותו מומחה ממלא דו"ח, שנשלח לרפרנט, והרפרנט, ברוב המוחלט של המקרים, ידחה את התביעה.

מדוע ברוב המקרים נדחית התביעה?

לא ניתן למדוד פעולות עצמוניות במסגרת תביעות סיעוד. אם אדם נזקק לסיוע במריחת סבון בעת פעולה הרחצה, בכמה אחוזים הוא נתמך? 30%, 50% אולי לא בכלל? ברוב המקרים, נשלח רופא מטעם חברת הביטוח, שמבצע סבב יומי בין מטופלים שונים, הבדיקה נעשית במהירות בדרך כלל, קצובה בזמן, ולכן אמינותה או המסקנות, שהניבה מוטלות בספק.

האם יתכן ואדם סיעודי יהפוך ברבות השנים לאדם לא סיעודי?

מסתבר, שכשאר מדובר על תביעות סיעוד, הכל אפשרי. גם אתם שבגיל 80 הוכר כסיעודי, יכול, באורך פלא, לתפקד באופן עצמאי 3 שנים לאחר מכן. כבר היו מקרים מעולם בהם חברות הביטוח פשוט ביטלו את קצבת הסיעוד.

מה יש לעשות במקרה זה?

במקרה של תביעות סיעוד, שלא קיבלנו מענה, יש לגשת להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי, שיוכל להגיש ערר לבית המשפט, כך שזה יחייב את חברות הביטוח לשלם את כל ההוצאות (הפיצויים +הוצאות התביעה)

ברוב המקרים חברות הביטוח ימנעו מפסקי דין, ולכן יציעו הצעת פשרה.
מה מטרת הצעת הפשרה?

המטרה הראשונה היא למשוך את התהליך מול הנישום, כך שלעיתים מי שנהנה מכספי הסיעוד הם צאצאיו, כמה שנים לאחר לכתו. זהו מצב בעייתי, שכן את הכסף הוא צריך עכשיו, כדי שיוכל לחיות בכבוד.

לסיכום,

הסטטיסטיקה אומרת, שרק 60% מתביעות הסיעוד משולמות, וכל היתר משולמות רק חלקית. חברת הביטוח, תעשה הכל, כדי שלא יהיה פסק דין, ולכן אין להקל ראש  בעניין. יש להיוועץ בעורך דין המתמחה בתחום תביעות סיעוד, אשר בקיא בכל החוקים הנלווים, ויוכל להוכיח לבית המשפט, שתנאי הסיעוד שלכם שרירים וקיימים, ויש לכבד הסכמים.

מהן תביעות סיעוד

מי שנזקק לשירות סיעוד כבר מבין שהוא רוצה בסך הכל להזדקן בכבוד לבצע פעולות בסיסיות בצורה טובה, כאשר ניתן יהיה לנהל את חיי היום יום באופן כזה אשר מטיב עם איכות החיים.

עם זאת רבים מהקשישים נתקלים בסירוב של חברת הביטוח להקניית הזכויות המגיעות להם, בזמן שישנם מקרים בהם הביטוח הלאומי ושאר חברות הביטוח הפרטיות, אינן מספקות את הטיפול הסיעודי הדרוש. וכאן חשוב לא לוותר ולהגיש תביעות סיעוד באמצעות עורך דין מקצועי וטוב.

אבל לפני שנסביר מהן תביעות סיעוד, חשוב להבין מהו מצב שמוגדר כסיעודי:

חולה סיעודי הוא אדם אשר זקוק לסיוע יום יומי בפעולות בסיסיות אדם זה חווה קשיים בקימה ועמידה, הוא צריך סיוע לקום ולהתלבש, כמו גם להתקלח, לאכול לשלוט, יש לו בעיות בשליטה על הסוגרים או שישנם מקרים שמדובר בקשישים תשושי נפש מצב שהו אדם חווה פגיעה בפעילות הקוגניטיבית, ירידה ביכולת האינטלקטואלית, ליקוי בתובנה ובשיפוט, פגיעה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן. כל אלה ואחרים נחשבים מצבים סיעודיים.

אז מהן תביעות סיעוד?

תביעות כאלה מוגשות בסיוע של עורך דין המתמחה בתחום הביטוח והנזיקין. התביעות נועדו על מנת להילחם על זכותם של מבוטחים לקבל תגמול סיעודי מחברות הביטח  הפרטיות כמו גם מחברות הביטוח הלאומי.

תביעות כאלה נועדו להציג מול בית המשפט את כלל הממצאים אשר יאפשרו למבוטח ולמפחתו את התגמולים שמגיעים לו בזמן שתביעה כזאת תאפשר למבוטח את כל התנאים שיאפשרו לו להזדקן בכבוד ולנהל את חייו באיכות חיים טובה.

על מנת לבחור עורך דין סיעודי טוב בחרו כזה שמתמחה בתחומי הנזיקין, עוד יש לבחור עורך דין מנוסה, מקצועי וכזה שיש לו מגוון הצלחות בתחום תביעות זה, כאשר את ההצלחות ניתן למצוא גם באתרי אינטרנט של שלל עורכי דין המציעים את שירותיהם כמו גם באתרים לפסיק דין ובקטעי עיתונות. בכך אפשר לבחור עורך דין מושלם!

 

בחירת ביטוח קבוצתי – מאלו אותיות קטנות צריך להיזהר?

אם אתם רוצים לבטח קבוצה של אנשים, אחת האופציות שעומדות לפניכם בביטוח הוא ביטוח בריאות קבוצתי או במילים אחרות ביטוח בריאות קולקטיבי. אבל מהו ביטוח מסוג זה? התשובות בהמשך.

רבים מבעלי העסקים, מבעלי מוסדות חינוכיים, ומנהלי ארגונים שונים רוצים להשתמש בביטוח רפואי ביטוח בריאות לעובדים אבל אינם יודעים כיצד להתחיל לבטח קבוצה גדולה של עובדים. לשם כך קיים הביטוח הקבוצתי שמאפשר קבלת ביטוח בריאות פרטי או קבוצתי.

אבל מהו ביטוח רפואי קבוצתי?

ביטוח בריאות קבוצתי מבטח קבוצות מכל סוג בין אם מדובר במשלחות, קבוצות עובדים, ילדים בנמצאים במוסדות חינוכיים ועוד. ביטוח רפואי כזה מאפשר הוזלה משמעותית בביטוח, דאגה לכל האנשים שאתם רוצים לבטח במידה שווה, וגמישות בביטוח קבוצת אנשים גדולה.

אז מהן היתרונות של ביטוח קולקטיבי?

יכולת מיקוח – ביטוח קבוצתי מאפשר יכולת להתמקח בצורה טובה יותר. שירות כזה מאפשר הוזלת מחירים בשל ביטוח של קבוצה גדולה של אנשים ולא ביטוח של אדם בודד זוג או משפחה.

תביעות ביטוח פשוטות יותר – בביטוחים קבוצתיים קל יותר לבצע תביעות משום שחברות הביטוח מקלות יותר על תביעות של ביטוחים קבוצתיים של עובדים למשל ואין צורך לחפש עו"ד תאונות עבודה מיוחד לשם כך.

גמישות – ביטוח קבוצתי מאפשר גמישות בזמן הביטוח, וחידוש הפוליסה בתנאים טובים יותר.

בחירת חברת הביטוח הנכונה

על מנת לבחור חברת ביטוח שתוכל להקנות לכם כמה שיותר תנאים טובים חשוב לבחור חברה שמתמחה בביטוחים קבוצתיים ומבטחת חברות גדולות גם למשל בכיסוי של נזקי תאונות דרכים בחו"ל. בחתימה על פוליסת הביטוח חשוב לבדוק מהי כוללת, יש לשים לב לתנאים, להתאמת הביטוח צורה הנכונה לקבוצה, ובאותיות הקטנות של החוזה הביטוחי.

לפני חתימה על ביטוח שכזה, מומלץ לבקש את הסיוע של עורך הדין המתאים על מנת להבין את כל סעיפי הביטוח, וזאת כי מדור בביטוח קבוצתי שעלותו גבוהה יותר מביטוח רגיל. בכך תוכלו לקבל את כל המידע החשוב לפני ביטוח בסדר גודל כזה ותוכלו לבחור נכון ולפעול בביטחון.

 

 

לדעת לפני כולם על רשלנות רפואית

רשלנות רפואית

זה אולי נשמע פשוט אבל רחוק מזה בעליל. אם דיברו אתכם פעם על הוכחה של רשלנות רפואית, אז לבטח גם דיברו אתכם על התחייבות עם מומחים בדבר. למה אי אפשר להתמודד עם מרכיב כל כך חשוב לבד? לרוב, עורכי דין מקצועיים בתחום רשלנות רפואית הם אלו שיודעים להתעמק בספרות רפואית וכך גם בנהלים רפואיים מקובלים- מה שרחוק ממשלח ידיכם.

אז הבנתם נכון, הצלחה של תביעת רשלנות רפואית מחייבת להוכיח את הקשר הסיבתי בין הטיפול לבין הנזק שנגרם בפועל. אז איך עושים זאת? עורך דין רשלנות רפואית מספק לכם בכמה שלבים שיידרשו מכם להגשת תביעה בנושא.

קודם כל דאגו לכל המסמכים המבססים את הנזק

שלב ראשון מתייחס לשמור את כל המסמכים ולתעד את הדברים הנוגעים בדבר. חשוב לציין כי אם לא תשמרו את המסמכים- לא תוכלו להוכיח מצב של רשלנות רפואית. אז איך אוגרים נכון את כל המסמכים הנדרשים להצגתם לתביעה? ראשית, שמרו את כל הרישומים הרפואיים או מסמכים שקיבלתם במסגרת ביקור רפואי. חשוב מאוד לשמור מסמכים שמוכיחים את כל ההתרחשויות הקשורות למעשה ברשלנות רפואית זו. יש לשמור על המסמכים ורצוי במקום מוגן כדי שלא ייגרם נזק ויהיו קריאים כדי להוכיח קיום או מצב לתביעה.

כך יאפשר לכם עורך דין להשיג פיצוי הולם לתביעתכם

אולי ראוי לא לעשות את הדברים לבד, לא לנסות, אם אין לכם ידע או קרבה לחוקים המתמחים ברשלנות רפואית, עצרו רגע ופנו לעורך דין לענייני רשלנות רפואית. מה זה אומר? קחו את כל המסמכים שיש לכם ומסרו אותם במסגרת פגישת ייעוץ לעורך דין המתמחה בנושא. דברו עם עורך הדין, הציגו את המקרים ואל תתמודדו לבד. לתביעה של רשלנות רפואית לא הולכים לבד אלא אם אתם  עורכי דין בעצמכם וגם במקרה הנ"ל רצוי שמישהו ייצג אתכם כראוי. כאמור, הוכחה של תביעת רשלנות איננה פשוטה והצלחתה תלויה לרוב בייצוג טוב. אז איך יודעים שזה עורך דין מקצועי? הוא חייב להיות בקיא בתחום נזיקין ובפרט רשלנות רפואית.

השלב השלישי הוא להגיש נוסח תביעה נכון, שוב, גם כאן רצוי לפנות לעורך דין מקצועי שתפקידו לנסח כתב תביעה ולצרף לשם חוות דעת רפואיות נכונות על כל המשתמע מכך. בגדול? זה לא מה אתם מגישים, אלא גם איך אתם מגישים כשהרעיון העיקרי הוא להשיג פיצוי הולם לסבל שנגרם לכם כתוצאה מההליך הרפואי שהתרשל כלפיכם.

איך לשפר את הסיכוי לזכות בתביעות ביטוח?

ביטוח הוא הדרך שבה מנסה המין האנושי להתמודד עם אי הוודאות שמאפיינת את החיים, כך שגם אם ייגרם לנו נזק כלשהו, ניתן יהיה לצמצם אותו בזכות התקבולים (שיפוי ופיצוי) שתשלם לנו חברת הביטוח. עבור צמצום אי הוודאות אנחנו כמובן משלמים פרמיה בלתי מבוטלת, כך שאך טבעי הוא שנצפה מהחברות המבטחות לעמוד בהבטחתן ולשלם לנו את המגיע לנו במקרים שבהם אירע לנו נזק המצדיק הפעלת הפוליסה שרכשנו.

למרבה הצער ישנם לא מעט מקרים בהם חברות הביטוח מנסות להתנער מהמחויבות שלהן כלפינו. חשוב להדגיש: לא בכל מקרה שבו חברת ביטוח מסרבת לשלם מדובר בהתנהגות קלוקלת – ישנם מצבים שבהם אכן אין הצדקה להפעלת הפוליסה – אולם כאמור ישנם גם לא מעט מקרים בהם הצדק עם הלקוח ולא עם חברת הביטוח, ובכל זאת זו מסרבת לשלם. במקרים אלה מומלץ לפנות לעורך דין בעל ניסיון ספציפי בתחום של תביעות ביטוח, כלומר כבר תבע חברות ביטוח בעבר (וכדאי כמובן שיהיה זה עו"ד שגם זכה במשפטים אלה…)

באילו מקרים מוצדק להגיש תביעות ביטוח?

אם אתם מרגישים שהצדק אתכם, מומלץ לפנות לעורך דין בעל ניסיון בתחום של תביעות ביטוח וכמו כן בעל יושרה – כך שאם אין סיכוי אמיתי לזכות בתביעה מול הביטוח הוא ימליץ לכם, עם כל הצער שבדבר, לוותר על כך.

חשוב להבין כי חברות הביטוח מעסיקות באופן קבוע עורכי דין, ועל כן יש להן נטייה לנסות להתיש את המבוטחים, שהרי אין להן מה להפסיד. בחלק מהמקרים המבוטחים יוותרו, באחרים יתפשרו על סכום נמוך ובכל מקרה למבוטח הפשוט קשה להתמודד מול חברת ענק שמפעילה מערכת משומנת ומיומנת מה גם שלא תמיד הוא מודע למלוא זכויותיו. יחד עם זאת הצגה מדויקת ומקצועית של הצד של המבוטח, ע"י עו"ד מיומן, משפרת משמעותית את הסיכוי לזכות בתביעה.

חשיבות התיעוד המפורט

תביעות ביטוח רבות מוכרעות על בסיס פרטים קטנים, לעתים כאלה שנראים שוליים, ועל כן חשוב לתעד באופן מדוקדק את כל המסמכים הרלוונטיים, ובפרט את אלה הרפואיים. המלצה נוספת כשתובעים חברת ביטוח היא להיצמד לאמת, שכן סטייה ממנה מותירה רושם רע על בית המשפט ועלולה לחבל בסיכוי לזכות.

למה חשוב לעשות ביטוח נסיעות כשיוצאים עם הילדים לחופשה?

לבלות עם הילדים זה אחד מהדברים הטובים ביותר שתוכלו להשקיע בהם בחיים, כי אחרת בשביל מה התאמצתם והקמתם משפחה? להמשיך לקרוא למה חשוב לעשות ביטוח נסיעות כשיוצאים עם הילדים לחופשה?

החשיבות של ביטוח תאונות אישיות

כל אחד ואחת חיים את החיים כמו שרוצים, ללא בעיות ומחשבות מדאיגות. הבעיה היא שאף פעם אי אפשר לדעת מה צופן לו העתיד והאם ייגמר יום אחד ויתחיל אחר בלי אף תאונה. להמשיך לקרוא החשיבות של ביטוח תאונות אישיות

היבטים משפטיים של ביטוח לרכב

בעת קנייתו של רכב חדש יש הרבה דברים והוצאות שצריך לקחת בחשבון, כי קניית המכונית עצמה זו לא ההוצאה היחידה שלכם. להמשיך לקרוא היבטים משפטיים של ביטוח לרכב

לא כדאי לוותר על ביטוח דירה

לקנות דירה זה חלום שרוב האנשים עובדים מאוד קשה כדי להגשים אותו, ולכן זה טבעי שכל אחד ירצה להיות בטוח שהדירה שלו לא תאבד את הערך שלה. להמשיך לקרוא לא כדאי לוותר על ביטוח דירה