מהן השיטות של חברות הביטוח לדחות תביעות

דאגתם לביטוח סיעודי, שילמתם עליו במשך שנים ארוכות, וכעת, שהגיע הזמן לפדות אותו נתקלתם במבוי סתום? אתם לא לבד. מסתבר, שחברות הביטוח לא עושות "חיים קלים", בלשון המעטה, לכל אלו, הנדרשים לתבוע את זכויות הביטוח הסיעודי שלהם, ודווקא בתקופה המאתגרת ביותר, הם משיבים את פניהם ריקם.
מהו כולל תהליך לתביעת סיעוד? ומהן השיטות של חברות הביטוח לדחות תביעות סיעוד?

מה כולל תהליך תביעה סיעוד?

כאשר אדם מבוגר, אינו יכול לתפקד באופן עצמאי, לא יכול להתקלח, לרדת במדרגות, לאכול בכוחות עצמו ולהתלבש הוא נדרש לסיוע סיעודי. במקרים רבים, כאשר הסיוע ניתן מ"הכיס הפרטי" מדובר על מעמסה של אלפי שקלים בחודש. אך במקרים אחרים, בהם אותו אדם דאג לשלם, חודש בחודשו, ביטוח סיעודי, הוא זכאי לדרוש את זכויותיו מאת הביטוח.

בשלב הראשון, האדם פונה אל חברת הביטוח, ומבקש לממש את זכויותיו. זאת מנגד שולחת מומחה מטעמה, במטרה לקבל חוות דעת אמתית על המצב. אותו מומחה ממלא דו"ח, שנשלח לרפרנט, והרפרנט, ברוב המוחלט של המקרים, ידחה את התביעה.

מדוע ברוב המקרים נדחית התביעה?

לא ניתן למדוד פעולות עצמוניות במסגרת תביעות סיעוד. אם אדם נזקק לסיוע במריחת סבון בעת פעולה הרחצה, בכמה אחוזים הוא נתמך? 30%, 50% אולי לא בכלל? ברוב המקרים, נשלח רופא מטעם חברת הביטוח, שמבצע סבב יומי בין מטופלים שונים, הבדיקה נעשית במהירות בדרך כלל, קצובה בזמן, ולכן אמינותה או המסקנות, שהניבה מוטלות בספק.

האם יתכן ואדם סיעודי יהפוך ברבות השנים לאדם לא סיעודי?

מסתבר, שכשאר מדובר על תביעות סיעוד, הכל אפשרי. גם אתם שבגיל 80 הוכר כסיעודי, יכול, באורך פלא, לתפקד באופן עצמאי 3 שנים לאחר מכן. כבר היו מקרים מעולם בהם חברות הביטוח פשוט ביטלו את קצבת הסיעוד.

מה יש לעשות במקרה זה?

במקרה של תביעות סיעוד, שלא קיבלנו מענה, יש לגשת להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי, שיוכל להגיש ערר לבית המשפט, כך שזה יחייב את חברות הביטוח לשלם את כל ההוצאות (הפיצויים +הוצאות התביעה)

ברוב המקרים חברות הביטוח ימנעו מפסקי דין, ולכן יציעו הצעת פשרה.
מה מטרת הצעת הפשרה?

המטרה הראשונה היא למשוך את התהליך מול הנישום, כך שלעיתים מי שנהנה מכספי הסיעוד הם צאצאיו, כמה שנים לאחר לכתו. זהו מצב בעייתי, שכן את הכסף הוא צריך עכשיו, כדי שיוכל לחיות בכבוד.

לסיכום,

הסטטיסטיקה אומרת, שרק 60% מתביעות הסיעוד משולמות, וכל היתר משולמות רק חלקית. חברת הביטוח, תעשה הכל, כדי שלא יהיה פסק דין, ולכן אין להקל ראש  בעניין. יש להיוועץ בעורך דין המתמחה בתחום תביעות סיעוד, אשר בקיא בכל החוקים הנלווים, ויוכל להוכיח לבית המשפט, שתנאי הסיעוד שלכם שרירים וקיימים, ויש לכבד הסכמים.